Negende NELOS Wet Wheels Duikdag
--------------------------------

Club:

Naam en voornaam:

Straat en huisnummer: 

Postcode en gemeente:

Tel.

Email:

Ik/wij neem(nemen) deel aan duik1:     en duik2:  

Ik/wij schrijf(schrijven) in voor de BBQ nadien bij D-Center
   met     personen en storten    *20EUR = 
   op het nummer IBAN BE46 9731 1296 6436 met 
   vermelding van de club + naam/voornaam

Ik/wij bestel(len) ook broodjes voor 's middags:
       broodjes hesp, en     broodjes kaas
   en die worden ter plaatse betaald aan D-Center
   a rato van 2.50EUR per broodje